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拆遷補償流程圖表模板，電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范有何主要規(guī)定（醫(yī)療糾紛新百問百答48）:今日拆遷補償法律在線咨詢

發(fā)布時間：
2024-12-21 14:31:26
作者：
圣運律師
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拆遷補償流程圖表模板,電子病歷分級評價細則 ,法律分析：采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范

拆遷補償流程圖表模板，電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范有何主要規(guī)定（醫(yī)療糾紛新百問百答48）:今日拆遷補償法律在線咨詢

一、拆遷補償流程圖表模板,電子病歷分級評價細則

法律分析：

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境。4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

法律依據(jù)：

《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》

第三條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

第四條本規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術(shù)和方式。

二、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范有何主要規(guī)定（醫(yī)療糾紛新百問百答48）

問：電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范有何主要規(guī)定？

答：

一、法律依據(jù)

1、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

2、《中華人民共和國電子簽名法》

3、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

4、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》

5、《病歷書寫管理規(guī)范》

6、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

二、制定目的

規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

三、電子病歷和電子病歷系統(tǒng)的法律內(nèi)涵

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。

四、主管機構(gòu)

國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局。

五、基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作。

（2）具有專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。

（3）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

（4）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制。

（5）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。

（6）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

2、電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。

3、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

4、有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

5、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時間。

六、書寫與存儲要求相關(guān)主要規(guī)定

1、書寫基本原則。

醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。

（1）門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

（2）住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。

2、賦予患者身份標(biāo)識。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

3、設(shè)置身份識別。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

4、電子病歷系統(tǒng)須顯示操作醫(yī)務(wù)人員姓名和完成時間。

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。

5、設(shè)置書寫、審閱、修改權(quán)限和時限。

（1）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。

（2）上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作人信息。

6、設(shè)置病歷歸檔狀態(tài)。

（1）電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

（2）電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進行修改并保留修改痕跡。

7、形成病案保存。

（1）醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

（2）具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

8、保管時間。

（1）門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年

（2）住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

七、電子病歷使用相關(guān)主要規(guī)定

1、設(shè)置病歷查閱權(quán)限。

（1）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

（2）呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

2、提供病歷復(fù)制服務(wù)。

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

（2）復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。

3、有條件的提供電子資料復(fù)制服務(wù)。

有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

八、電子病歷的封存相關(guān)主要規(guī)定

1、醫(yī)患雙方共同在場。

（1）依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。

（2）封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版，也可以對打印的紙質(zhì)版進行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進行封存。

2、醫(yī)患雙方共同簽封，可讀取但不可修改，可查詢和追溯。

封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求：

（1）儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；

（2）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；

（3）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；

（4）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

3、封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。

關(guān)注我，@法律人顯哥

顯哥說法，從0到1，緊貼生活，聚焦熱點，告訴你不一樣的法律

三、實施電子病歷基本條件

醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。

一、電子病歷怎么打印，電子病歷能作為證據(jù)嗎

電子病歷也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄。它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。

電子病歷據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。

電子病歷是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關(guān)聯(lián)、及時獲取等特征，是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)工作記錄。

電子病歷是可以進行打印的，打印的時候需要醫(yī)生去打印，一般病歷是屬于病人的隱私，需要經(jīng)過病人本人的同意。

目前，南海、深圳等地一些醫(yī)院推行的患者處方電腦處理，屬于國家電子病歷的試點地區(qū)。電子病歷和紙病歷在打醫(yī)療官司中，法律效力其實是一樣的，只不過記錄方式不同而已。

目前法院在庭審時，要求提供的庭審證據(jù)須為書面的，因此若要將電子病歷作為法院庭審采信的證據(jù)，患者應(yīng)即時要求打印病歷，同時別忘了找當(dāng)事醫(yī)生簽名和醫(yī)院蓋章，這樣電子病歷就具備了手寫病歷的功能。患者打醫(yī)療官司時，可以作為舉證證據(jù)向法院或是醫(yī)療事故鑒定部門出示。

二、電子病歷及計算機打印病歷的證據(jù)效力認定

電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術(shù)發(fā)展和普及而出現(xiàn)的新生事物，對傳統(tǒng)病歷書寫和管理帶來很大挑戰(zhàn)。《病歷書寫基本規(guī)范》第4條規(guī)定：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術(shù)的發(fā)展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫(yī)療服務(wù)活動，不能因法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進辦公設(shè)備的使用。其實除了病歷存在打印之外，醫(yī)療輔助檢查報告單、現(xiàn)代實驗室成套化驗、檢測儀器出具的檢驗結(jié)果等，也多采用打印方式出具報告。我們認為，電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。

（1）對于電子病歷而言，如果醫(yī)療機構(gòu)采用完全電腦化管理，實現(xiàn)醫(yī)療辦公的無紙化，這樣的病歷書寫系統(tǒng)必須有相應(yīng)的防篡改功能，或者在發(fā)生訴訟時及時打印、封存相關(guān)資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進行之后醫(yī)療機構(gòu)再提交電子病歷，無論是硬盤、軟盤、光盤還是磁帶，由于醫(yī)療機構(gòu)可以單方面任意修改，其真實性難以認定。

（2）計算機打印病歷是目前很多醫(yī)院經(jīng)常采用的計算機管理病歷的手段，只要醫(yī)療機構(gòu)是實時打印，或者是發(fā)生醫(yī)療糾紛時立即打印并封存的，病歷的真實性應(yīng)當(dāng)予以確認。不過，我們建議醫(yī)療機構(gòu)對于病歷中醫(yī)護人員署名的地方應(yīng)當(dāng)有親筆簽字，而且應(yīng)當(dāng)用藍黑墨水、碳素墨水簽名，這樣才能符合《病歷書寫基本規(guī)范》第4條的要求。