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北京市公費醫療管理辦法,北京市公費醫療管理辦法 -法律知識:今日在線拆遷法、征收法律咨詢

發布時間：
2024-07-28 11:28:33
作者：
圣運律師
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北京市公費醫療管理辦法，律師分析:根據衛生部、財政部衛計字(89)138號通知印發的《公費醫療管理辦法》的規定，結合北京市的具體情況，制定了《北京市公費醫療管理辦法》?！痉梢罁?《北京市公費醫療管理辦法》第一條屬于享受公費醫療待遇的人

北京市公費醫療管理辦法,北京市公費醫療管理辦法 -法律知識:今日在線拆遷法、征收法律咨詢

一、北京市公費醫療管理辦法

律師分析:

根據衛生部、財政部衛計字(89)138號通知印發的《公費醫療管理辦法》的規定，結合北京市的具體情況，制定了《北京市公費醫療管理辦法》。

【法律依據】:

《北京市公費醫療管理辦法》第一條屬于享受公費醫療待遇的人員：

一、各級國家機關、黨派、人民團體由國家預算內開支工資的、在編制的工作人員。凡經費自理或實行差額補助的各級各類學會、協會、研究會、基金會的工作人員不享受公費醫療。

二、各級文化、教育、科學、衛生、體育、經濟建設等事業單位由國家預算內開支工資的、在編制的工作人員。凡實行差額預算管理(不含全民所有制的醫院)和自收自支管理的事業單位的工作人員及上述一、二款所列單位的臨時工、季節工、學校的兼職代課教員、停薪留職人員不享受公費醫療。

三、在國家預算內開支工資的、屬于國家編制的基層工商、稅務人員。

四、中華全國總工會、各級地方工會、產業工會在編的脫產人員以及由區(縣)以上工會領導機關舉辦、實行全額預算管理的事業單位在編制的工作人員。凡工會舉辦的事業單位的臨時工、季節工、兼職代課教員以及在財務上實行差額管理和自收自支管理的工會事業單位的工作人員不享受公費醫療。

五、屬于享受公費醫療單位的，經批準因病長期休養的編外人員，長期供養和待分配的超編制人員。國家工作人員到集體單位工作，并由集體單位開支工資的人員不享受公費醫療。

六、受長期撫恤的在鄉二等乙級以上革命殘廢軍人和殘廢軍人教養院、榮軍院的革命殘廢軍人。

七、屬于享受公費醫療單位的離、退休人員。

八、不享受公費醫療的行政事業單位的職工符合國務院退休辦法以及在軍隊工作沒有軍籍的退休職工，且退休后由民政部門發放退休金的人員。

九、國家正式核準設置的普通高等學校(不含軍事院校)計劃內招收的本、專科在校學生、研究生 (不含委托培訓、自費、干部專修科學生)和經批準因病休學一年保留學籍的學生以及高等學校應屆畢業生因病不能分配工作在一年以內者。

十、享受公費醫療的科研單位招收的研究生。

十一、享受公費醫療單位招收的在編制的合同制干部、工人(不含勞保福利實行統籌辦法的合同制工人 )。

十二、中央和國務院規定享受公費醫療的其他人員。

二、北京公費醫療報銷規定

北京醫療保險具體報銷條件及流程

一、門診費用

(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、協和、北醫三院、北大人民、北大第

一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉)發生的普通門診、急診費用。

(二)報銷比例：一個自然年度內發生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內最高支付限額2萬元。

(三)就醫管理：普通門診，急診費用個人現金支付，發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫院開具專用處方并加蓋醫療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。

(四)報銷流程：一個自然年度內累計超過起付標準，參保人員將單據交到單位或社保所，單位或社保所將單據錄入企業版，將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個工作日內完成審核，結算，支付工作。

(五)申報材料：普通門診、急診收據，醫療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。

(六)申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。

二、住院費用

(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或?？漆t院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。

(二)報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。

(三)就醫管理：就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍。

(四)報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

三、門診特殊病

(一)報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續后，發生的門診特殊病用藥范圍內的門診醫療費用。

(二)報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。

(三)就醫管理：參保人員只能選擇一家醫院作為特殊病定點醫院，就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

(四)報銷流程：參保人員將單據交到單位或社保所，單位將單據申報到醫保中心。醫保中心當日完成審核，結算，支付工作

四、北京醫保報銷范圍

(一)西藥及中成藥，按照市衛生局《關于印發<北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍>的通知》(京衛公字[1997]15號)和《關干實施<北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍>的補充意見》(京衛公字[1998]第2號)文件執行。藥品中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫療保險基金支付范圍。

(二)醫院制劑;按市衛生局《關于實施<北京市公費醫療、勞保醫療醫院制劑報銷范圍>的通知》(京衛公字[1999]2號)文件執行。

(三)中藥飲片支付范圍及使用1.需個人負擔的中藥飲片，按市衛生局《關于檢發<北京市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第一條執行。2.單味使用及因病情需要在復方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛生局《關于檢發<北京市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第二條執行。3.上述

1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內合理使用的費用納入基本醫療保險基金支付范圍。

(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：1.腫瘤用藥《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。2.促白細胞生成藥粒細胞集落刺激因子[特]注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。3.抗感染用藥《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。

(五)腎移植門診抗排異用藥范圍環孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。

二、基本醫療保險服務設施范圍及標準

(一)普通床位費普通床位費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。未經整體改造病房為每床日16元;經過整體改造病房為每床日24元;實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。

(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付范圍，執行市物價局批準的收費標準。

(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付范圍。

(四)加強病房，按市衛生局《加強病房(ICU)收治標準》(京衛公[1996]8號)文件執行。

(五)社區衛生服務中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付范圍。

(六)住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關規定予以支付。

三、基本醫療保險診療項目

(一)安裝在體內的人工器官，納入支付范圍的最高費用標準如下：1.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;3.人工晶體每只668元;4.人工關節：人工髖關節每套4500元、人工膝關節每套5000元、人工股骨頭每套3300元;

5、安裝其它的體內人工器官最高支付費用標準為18000元;以上實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。

(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費用標準如下：1.支付范圍按市勞動保障局《關于進一步深化公費醫療改革有關問題的通知》(京勞社醫發[2000]86號)中的第三條執行;2.器官移植、組織移植的住院醫療費用，個人要先負擔2%，其余費用再納入支付范圍。

(三)大型醫用設備及醫用材料大型醫用設備報銷范圍及使用，按市衛生局《關于大型醫用設備、貴重醫用材料公費醫療報銷范圍的暫行規定》(京衛公[1998]14號)文件第一至六條執行。因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫用設備報銷范圍”)的設備進行檢查、治療的費用(含經批準列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目)，個人要先負擔費用的8%其余費用再納入基本醫療保險基金支付范圍。

(四)社區衛生服務中心(站)社區衛生服務中心(站)醫療費用支付范圍及標準，按市勞動保障局《關于公費醫療、大病醫療保險社區衛生服務管理有關問題的通知》(京勞社發[2000]106號)文件執行。

(五)其他1.X線計算機斷層攝影及磁共振成像，按市衛生局《X線計算機斷層攝影技術及磁共振成像規范》(京衛公字[1996]9號)文件執行;2.高壓氧治療，按市衛生局《高壓氧治療公費醫療報銷范圍》(京衛公字[1996]7號)文件執行;3.小兒麻痹后遺癥矯治手術費納入基本醫療保險基金支付范圍。

(六)不納入基本醫療保險基金支付范圍的有關費用：基本醫療保險基金不予支付的項目，按市衛生局《關于印發<北京市公費醫療管理辦法>的通知》([90]京衛公字第100號)的附件《北京市公費醫療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關于加強公費醫療、大病醫療保險管理有關問題的通知》(京勞社醫發[2000]90號)的第二條執行。

法律依據：

《中華人民共和國社會保險法》第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。