一、商業保險按照醫保標準報銷合適嗎

商業保險按照醫保標準報銷并不完全合適。

一、醫保與商業保險的報銷原則

醫保和商業保險的報銷原則和范圍存在差異。醫保主要按照國家規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用進行報銷，且存在起付標準和報銷額度的限制。而商業保險的報銷范圍和標準則更加靈活和廣泛，通常可以覆蓋醫保不報銷的部分。

二、商業保險的補充作用

由于醫保的報銷范圍和額度有限，商業保險在此基礎上起到了重要的補充作用。一些高端的醫療費用，如進口藥物、特殊治療方法等，可能不在醫保的報銷范圍內，但可以通過商業保險進行報銷。此外，商業保險還可以提供包括住院津貼、誤工補償等額外的保障。

三、報銷的先后順序

在實際操作中，通常建議先進行醫保報銷，然后再使用商業保險進行補充報銷。這是因為醫保是基礎保障，具有廣覆蓋、低保障的特點；而商業保險則提供更全面、更高層次的保障。按照費用補償原則，社保中的醫保報銷和商業醫療保險報銷總額，不會高于實際醫療總花費。

綜上所述，商業保險按照醫保標準報銷并不完全合適。醫保和商業保險在報銷范圍、標準和順序上存在差異，應根據實際情況進行選擇和使用。為了獲得更全面的醫療保障，建議消費者在購買商業保險時了解清楚產品的保障范圍、免賠范圍等條款，以便在需要時能夠得到及時、有效的保障。

二、商業保險醫療報銷多少

報銷的比例是不固定的，不同的險種報銷的范圍和比例也是不同的，商業醫療保險一般可以根據保險的性質，分為費用型、給付型這兩類，您可以依據您所投保的險種，按照以下的形式進行報銷：費用型商業醫療保險報銷：保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），在扣除免賠額后，賠付實際產生的合理且必要的醫療費用。

給付型商業醫療保險報銷：商業重大疾病保險一般是確診即給付的，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額。

一、門診醫療商業保險報銷哪些內容，能報銷多少費用

（一）門、急診醫療費用：在職職工年度內（1月1日～12月31日）符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。

（二）結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50％，個人自付50％；在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。

（三）參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷憑證。

（四）三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”，并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院，不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算。

（五）住院醫療，醫保繳夠20年，才能享受退休后的醫保報銷。

二、報銷醫保需要哪些材料

參保人報銷醫保需要以下材料：

1、本人的身份證或社會保障卡的原件；

2、定點醫療機構?？漆t生開具的疾病診斷證明書原件、門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；

3、門診收費收據原件。

三、商業醫療保險報銷比例

法律主觀：

商業醫療保險的報銷比例一般在80%以上，只要在縣級以上醫院，商業醫療保險入院不設“門檻”，在參保范圍內，投保者入院可按80%的比例“逢進必報”。關于商業醫療保險報銷是根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。具體流程是：及時報案。被保險人一旦不幸發生保險事故應該及時向所投保的保險公司報案，一般來說，超過保險公司規定的時間后報案保險公司是有理由拒賠的。理賠受理。受益人按條款或協議約定的要求提交理賠材料，對符合受理要求的，保險公司予以受理。理賠審核。保險公司專業理賠人員對案件進行審核并做出理賠決定。若商業醫療保險報銷獲得保險公司認可，那么被保險人可以在幾個工作日后獲得賠款。這是商業醫療保險報銷比例的情況。

法律客觀：

醫療保險報銷比例是多少?這是個很復雜的問題，且不說醫保政策因地域不同有著各種不同的規定，就連醫保用藥也是分很多種，再加上門診報銷比例、住院報銷比例……總之，這門賬還真難算。1.就診醫院不同醫療保險報銷比例不同假如一個人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫保用藥費用”及“其它非醫保范圍費用”，剩下在職人員報80%，退休或者失業、無業50%。注：醫保報銷只保甲類藥品即醫保用藥，乙類為非醫保用不可報銷。2.在職員工住院醫療報銷報銷比例醫保住院，總費用除開自費部分、乙類費用先自付10%之后，超過醫院醫保門檻費的部分，享受統籌支付比例。醫院級別不同門檻費不同，享受統籌支付的比例也不同。職工醫療保險的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫療保險的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來，醫保住院的自己掏錢比例，不好說，自費部分全部自己掏錢，門檻費全部自己掏錢，乙類費用先自己掏錢10%，再同甲類費用一起，自己掏錢20%左右。很復雜吧!其實電腦系統會自動算的。醫保住院時，出示醫?？ǎx卡進醫保系統，交押金(一般都是門檻費)，發生費用錄入系統，系統自動分類為自費、甲類、乙類等，乙類先自付10%，再進入基本醫療，按照年度住院次數(大于1次門檻費減半)、醫院級別(門檻費不同、統籌比例不同)，由電腦計算因該自己付多少錢，醫院再向社保的醫保中心結算多少錢。計算公式是這樣的：如果用掉醫藥費總計9000元，報銷公式：[9000-500(起付線)-自費藥]*80%，如果說自費藥占據很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。3.退休人員補充醫療保險報銷比例家住北京石景山區的張女士反映：她2000年退休后，由于有慢性病所以每個月都要去醫院看病開藥，以前報銷比例一直是88%左右，(不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70%，剩余30%中可以用補充醫療保險再報銷60%，一共是88%)。但現在說社會保障卡(即醫?？?內的補充醫療保險的比例是50%，這樣算就只能報銷85%了。她想知道是不是社會保障卡調整了醫療報銷的比例?社會保障局工作人員回復：社會保障卡并沒有調整任何醫療報銷的比例，根據2005年出臺的《北京市基本醫療保險規定》，70歲以下退休人員的社會補充醫療保險為50%，如果張女士補充醫療保險報銷比例是按60%進行，應該是由于張女士原單位所報銷的資金高于社會補充醫療保險。在使用社會保障卡后，依然可以按照原單位提供的報銷比例，即60%的醫療補充保險進行報銷。

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內容審核：郭建煒律師

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